从骨质疏松症药物中了解股骨骨折
我们欢迎Jennifer Schneider医生来到HealthCentrals的骨质疏松连接网站，我们将在那里采访她使用福善美的经历
®和非典型股骨骨折(AFF’s)。
我一直在关注施耐德博士的职业生涯和她使用福善美经历的故事，我第一次听说施耐德博士是在2010年，当时FDA和美国骨骼与矿物研究协会(ASBMR)发布了关于这些与骨质疏松症药物双磷酸盐有关的AFF的警告信息。
施耐德博士还接受了美国广播公司的黛安·索耶的采访，我相信这次采访吸引了更多对这个话题非常感兴趣的公众。
双磷酸盐包括(Boniva
®、Actonel
®,福善美
®,Reclast
®/ Zometa
®,Aredia
®和Atelvia
®)。
施耐德博士创办了一个在线信息宣传和支持小组，并继续为那些有需要的人带来意识和帮助，对许多患有这些骨折的人来说，他是天赐之物。
**
施耐德博士背景:**2001年10月，我坐在地铁上纽约市当火车颠簸着进站时。当我把重心从左腿转移到右腿时，我感觉到并听到了右大腿的一声断裂，然后我倒在了地板上。我知道我的股骨骨折了。急诊室里的医生们都很困惑，为什么人身上最坚固的骨头会断裂。我的大腿疼了3个月，去看了骨科医生，拍了x光，但什么也没发现。我花了好几年时间才找到一个解释。2005年发表的一篇医学文章描述了长期服用福善美(阿仑膦酸盐)的人出现的几例不寻常的骨折病例，并指出这种药物可能过度抑制了保持骨骼健康和修复骨骼通常磨损所必需的正常骨骼转换，因此可能导致了这些骨折。
我已经服用福善美6年多了，因为我的骨质减少(也就是预防骨质疏松)。这对我来说很有意义。从那以后，又发生了数百起类似的案件。
生物:直到三年前我从病人护理退休，我从事内科、成瘾医学和疼痛医学Tucson__,阿兹。我是由美国内科医学会和美国成瘾医学协会认证的，也是一名外交官American__Academy疼痛管理。我获得了分子遗传学的博士学位大学的密歇根还有我的医学博士大学的Arizona__。我在医学杂志上发表了很多关于慢性疼痛治疗的文章，我还写了一本书
为患有慢性疼痛的人准备的慢性疼痛生活。
＿
＿
让我们欢迎施耐德博士!
施耐德医生，我知道你被诊断为骨质减少，为此吃了福善美;这是你的决定，还是你的医生认为这是对你特定的t评分和骨折风险的正确治疗?
我和医生讨论了这个问题。我当时没有骨质疏松症，但我的DXA扫描的t评分在骨质减少的范围内，我的母亲患有骨质疏松症。当时福善美是一种相对较新的药物，人们对预防骨质疏松症和骨折的前景充满热情。我不抽烟，我锻炼身体，我想尽一切办法保持骨骼健康。
有些医生认为我们不应该用双膦酸盐来治疗骨质减少症，您同意吗?有没有其他的治疗方法可以代替?
骨量减少不是一种疾病，而是一种测试结果——DXA扫描t评分在-1到-2.5之间．(骨质疏松症的定义是t评分为-2.5或更低)。
低t评分只是骨折的一个风险因素，但还有其他重要的风险。很多人的T评分在-1到-2.5之间，但没有明显的骨折风险，也不需要使用双膦酸盐。
骨骼专家和组织，如北美更年期协会(NAMS)和国家骨质疏松症基金会(NOF)现在建议，不只是治疗一个数字，而是应该在通过FRAX评分评估多种风险的基础上做出决定。这是世界卫生组织(WHO)开发的一种工具，结合了一个人的年龄、性别、身高和体重、是否有骨折史、髋部骨折家族史、目前吸烟或饮酒、是否服用某些药物(类固醇)或患有类风湿关节炎，以及t评分。
如果FRAX评分显示患者髋部骨折的10年风险至少为3%或整体骨折的20%，那么考虑药物治疗是有意义的。
我有一个为经历过非典型股骨骨折(AFF)的人设立的在线支持小组。在我的在线支持小组的大多数人，70%，开始使用双膦酸盐只是因为t评分在骨质减少的范围。_
你能解释一下什么是非典型性股骨骨折以及为什么这些药物会导致这种类型的股骨断裂，考虑到它是身体中最大的骨头，除非有创伤性损伤，否则我们可能不会认为它会轻易断裂?
股骨确实是人体最强壮的骨骼之一，通常只有在车祸、滑雪事故或其他重大创伤后才会发生股骨骨干骨折。正常的股骨不会无缘无故断裂。骨质疏松症患者的骨密度较低(T=-2.5)，某些骨骼很可能骨折，包括椎骨和髋关节。
＿
＿
髋关节由形状像球的股骨顶部组成，并与骨盆骨的凹穴相吻合。髋部骨折发生在股骨顶部以下，在球与股骨其余部分连接的地方。相比之下，非典型性股骨骨折(AFF)发生在较低的位置，在股骨骨干的上三分之一处，通常发生在非骨质疏松的骨中。它发生的时候没有任何创伤，就在你走路的时候，或者转动你的身体，或者从椅子上站起来的时候。你摔倒是因为骨头断了，而不是相反。
＿
＿
骨易碎的原因是双磷酸盐抑制骨转换。骨头是有生命的组织，每天都会受到磨损。活骨不断地修复随时发生的微小断裂。被称为破骨细胞的骨细胞会清除受损的骨骼，然后被称为成骨细胞的骨细胞会生成新的骨骼。由于某些原因，老年女性骨骼分解细胞的活性往往会增加，因此骨骼质量会减少。双磷酸盐抑制这些骨分解细胞的活性。显然，在一些人身上，我们还不知道是谁，药物效果太好了，他们过度抑制了骨转换，磨损无法修复。其结果是骨骼逐渐变得更加脆弱。想想受双膦酸盐影响的股骨，就像瓷器一样，它很密集，看起来很好，但很脆弱。为什么股骨在这个过程中特别脆弱可能是因为股骨的骨骼类型。
＿
＿
AFF与骨质疏松性髋部骨折的其他不同之处在于(1)它通常伴有数周或数月的疼痛，特别是在大腿或腹股沟处(2)骨折通常延迟愈合或骨不连，(3)另一侧股骨也极有可能在几年后的任何时间骨折。
对于那些想要了解更多的人来说，骨折发生时是什么感觉?
你正在走路，或者从椅子上站起来，或者走下台阶，突然腿断了，然后你摔倒了。以我为例，我听到并感觉到我的股骨断裂时，我仍然站着。非常痛苦!!我不知道为什么会发生这种事!在那之前，我的大腿确实疼了3个多月，走路或扭腿时更疼。我去看了骨科医生，拍了x光，但什么都没发现。现在，美国食品和药物管理局(FDA)建议，如果你已经服用双膦酸盐几年，大腿或腹股沟出现持续疼痛，你应该去看医生，医生应该考虑这可能是股骨不完全骨折。
不完全骨折或应力性骨折是骨头一侧的裂缝。它很容易完全断裂。
什么类型的医学检查能最好地识别这些股骨骨折?非典型性股骨骨折(AFFs)通常以不完全性骨折或应力性骨折开始，这是一种在一侧皮质(骨的外部部分)有细骨折线的微小断裂，没有骨移位。也就是碎片还没分离。大多数情况下，这些骨折在x光片上是不可见的。它们可以通过骨扫描(一种核医学程序，与骨密度(DXA)扫描不同)或核磁共振扫描进行诊断。
是否有特定的骨分解测试来评估你使用其中一种双磷酸盐的进展情况?
通过实验室测试，测量尿液或血清中被称为末端肽的骨胶原分解产物的数量，可以了解一个人的骨骼是否被过度抑制。绝经后，女性的骨分解通常会增加，因此尿中的Ntx (n -末端肽)和血清中的Ctx (c -末端肽)也会增加。
相反，如果过度抑制，这些测试的结果将显示非常低的水平——更年期前妇女的典型水平，甚至更低。
这些测试的准确性存在一些问题，因为有相当多的可变性，但我确实认为它们可以给你一个很好的想法，骨头转换是过度的，正常的绝经前，还是根据你的绝经状态被抑制。
＿
这些骨折有警告信号吗?
在这块骨头骨折之前你有什么症状吗?
非典型性股骨应力性骨折通常会引起大腿或腹股沟疼痛，尤其是当你走路或扭腿时。这种疼痛可能持续数月。有时它们最终会愈合，但愈合可能会延迟，在愈合之前的时间里，股骨很容易发生完全骨折。
如何治疗和修复这种骨折?
完全的afs采用手术治疗，通常是沿股骨长度插入一根钢棒或钛棒(髓内棒)。它被放置在杆的顶部和底部附近的螺丝固定。我有3个切口，一个在臀部，第二个沿着股骨轴，第三个就在膝盖上方。
由于应力性AFFs很容易完全骨折，为了防止完全骨折，也经常使用髓内棒进行手术治疗。
在完整的股骨中插入一根棒要比在有组织损伤和失血等情况下需要重新排列的碎块股骨上进行手术简单得多。
我可以从个人经验告诉你:我的股骨骨折没有愈合，所以几个月后，我的整形外科医生再次给我做了手术，这次是取出原来的杆子，插入一个更大的杆子(称为“交换钉”)。第二次手术恢复的时间要短得多。
恢复期有多长?在你的腿痊愈之前，你需要保持体重吗?
这根杆子可以稳定腿部，所以在手术后很快将重量放在腿上是安全的。然而，你将需要使用助行器或拐杖数周。不幸的是，afs通常会延迟愈合，所以这可能会持续几个月。我用了几个月的助行器，大约8个月后，我做了第二次手术，因为骨头没有愈合。骨折后的几个月里，你肯定需要物理治疗和家庭锻炼。
如果患者有这种骨折，有什么需要注意的吗?
其他骨骼也会有危险吗?
AFF通常会延迟愈合，有时需要几个月后进行额外的手术才能愈合。另外，另一根股骨和第一块骨折的股骨一样脆弱，这可能会在几年后发生。36%的支持小组成员有第二股股骨应力或完全骨折，这是非常高的风险。脚的跖骨看起来也很容易骨折。
有没有可能我们还没有这些骨折的准确数字?
我知道，当急诊医生看到这种骨折时，他们可能会误诊为髋部骨折，而不是非典型性股骨骨折。
你有什么具体的证据能告诉我们这些骨折的真实总数吗，这样我们就能知道这种类型的损伤在美国或世界范围内有多普遍?
已发表的研究声称AFF的风险“极小”或非常罕见，但这些研究是基于医院记录的，其中很可能有很多骨折被称为髋部骨折，而不是非典型性股骨骨折。直到最近，看过x光片的放射科医生才开始熟悉髋部骨折和afs之间的区别。此外，这些研究计算了这些骨折的频率作为所有使用双膦酸盐的患者的比例。由于AFF发生在服用BPs数年的人身上，相关的统计数据是，服用双膦酸盐4或5年的人发生AFF的风险是什么?最近的流行病学研究安大略(Park-Wyllie et al)，他们确实观察了x光，他们确实分离出了服用双膦酸盐5年的患者并研究了这些患者的风险，他们发现5年双膦酸盐使用者患AFF的风险约为1 / 500，或0.2%。
这将转化为美国每年大约600例，这并不罕见。尤其是当你考虑到这不是典型的骨折——这是一种延迟愈合的常见情况，另一条腿发生同样事情的风险很高，约为35%。
自从你受伤后，你为这种类型的骨折患者创建了一个支持小组，这是一个在线信息和倡导支持小组。
你如何帮助那些想要加入，并迫切需要某种形式的帮助和支持的人?
该组织提供支持，分享经验、信息和倡导。小组成员回答其他成员的问题。我们发布最近相关医学文章的链接，以及杂志和报纸上的文章。我们共享会员想要写信给的该领域专业人士的电子邮件地址。我们小组的成员已经就双膦酸盐和股骨骨折两次与FDA会面。我们有来自许多州的成员美国也有来自其他国家的。任何患有双膦酸盐相关非典型性股骨骨折的人都欢迎加入。他们只需要给我发邮件告诉我发生了什么事。我的邮箱地址是:jennifer@jenniferschneider.com* *。你是2011年9月9日FDA关于双膦酸盐会议的发言人，我们想知道你希望你的证词会发生什么?**
目前，FDA没有建议何时停止服用双膦酸盐。虽然没有确凿的公开证据表明永远服用这些药物是有益的，但这是大多数医生多年来一直遵循的假设。一旦病人开始测血压，医生就会鼓励他们坚持下去。然而，我们现在知道，长期使用会有一个巨大的风险(可能是500分之一)，导致灾难性的后果。我曾希望FDA召集的专家委员会在一段时间后(比如3-5年)决定建议停止使用双磷酸盐，除非有强有力的理由继续使用。
FDA小组同意应该有一些关于停止双膦酸盐的声明，但他们无法就时间期限达成一致，所以他们将建议搁置。
我希望他们很快就能达成协议并提出建议。
我也希望他们建议不要仅仅根据患者的骨密度(t评分)而不是总骨折风险来开始使用双膦酸盐。
FDA确实决定在这些药物上加入更强烈的标签警告，但你觉得这就足够了吗?或者应该对这些药物采取其他措施来保护消费者吗?
更有力的标签警告是非常重要的。此外，FDA应该发布一个2010年10月发布的关于双膦酸盐和股骨骨折的更强有力的建议．该建议对双膦酸盐和股骨骨折之间的因果关系含糊其辞。我认为很明显非典型股骨骨折是长期使用双磷酸盐造成的。如果FDA确认了这种联系，那么医生们就会更加认真地对待它。
你认为仍然有一部分患者需要使用这些药物，还是根本不应该使用这些药物?
我从来没有说过不应该使用双磷酸盐。双磷酸盐预防了许多骨质疏松性骨折。但是任何药物，无论多么有用，在长期使用后都有1 / 500的风险引起非常严重的不良反应，都需要谨慎使用。双膦酸盐只能在真正需要时才开始，并持续一段特定的时间，而不是永远。医生需要了解股骨应力性骨折的长期风险和症状。
**如果有人正在服用其中一种双磷酸盐，他们应该停药吗?何时停药?
对于那些使用这些类型的药物治疗骨质疏松症的人来说，是适当的药物假期还是完全停止药物是更好的指示?
**
暂时戒掉毒品还是完全戒掉毒品目前还没有定论。考虑到阿仑膦酸盐和唑来膦酸会在骨骼中停留多年，停止使用一两年然后恢复使用对我来说没有意义。当然，对于那些对改善骨密度的双膦酸盐反应良好的骨质疏松症患者来说，停止使用几年后，他们的T评分又显著下降，恢复使用双膦酸盐可能是有意义的。
＿
＿
我认为这对两类人来说是不同的。(1)我知道很多人用双膦酸盐治疗多年，从未真正好转，但他们继续服用这种药物(或另一种双膦酸盐)，因为他们担心没有这种药物情况会更糟。
如果一种药物不起作用，我看不出继续服用的理由。
(2)我们还不知道为什么某些人对双膦酸盐反应严重，导致股骨骨折。
当我们有了答案，我们可能知道谁甚至不应该开始使用双磷酸盐。
＿
＿
目前，我不认为任何患有AFF的人应该再次使用双磷酸盐治疗。我会犹豫是否服用抗骨吸收药。对于像我这样的人来说，现在没有很多其他的选择——Forteo(特立帕肽)，锶(这是未经fda批准的)——但我希望将来会有其他的选择。
＿
我选择了Forteo
®治疗骨质疏松症，做得很好，我知道这是这些不寻常的骨折后的治疗选择，你能解释一下Forteo是如何治愈这些骨折的，以及为什么选择它用于这个目的。
与抑制骨分解的抗骨吸收药不同，Forteo (teriparatide)是一种合成的人类甲状旁腺激素，作用于成骨细胞，即构建骨骼的细胞。
当骨转换被抑制时，骨折的愈合可能会被抑制，这可以解释非典型性股骨骨折延迟愈合的可能性很高。Forteo的结果是新的骨头被放置。我认为这是解除过度压抑的障碍。它在促进愈合方面有很好的效果，在治疗骨质疏松症方面也很有效。当然，Forteo也有自己的谨慎之处——在大鼠身上长期使用高剂量会导致一种叫做骨肉瘤的恶性骨肿瘤。因此，这种药物的使用期限只有2年。
一旦你有了这种骨折，我认为你就不能再服用抗骨吸收剂了，这是正确的吗，还是双磷酸盐是唯一一种你想要避免使用的抗骨吸收剂，因为它们有过度抑制骨骼的能力?
很明显，有必要研究除抗吸收剂以外的治疗骨质疏松症的新类别药物。目前使用的大多数药物都是抗骨吸收的——也就是说，它们通过抑制破骨细胞(破坏骨骼的骨细胞)的作用来减缓骨骼的再吸收。那些经历过至少一次非典型股骨骨折的人很可能已经过度抑制了这些细胞。因此，再加一种抗骨吸收药物很可能对他们没有好处。我认为避开任何反骨吸收都是有意义的，尽管这是一个未知的领域。我认为服用不储存在骨头里或者储存时间很短的抗骨吸收药风险更小。例如denosumab (Prolia®)，雌激素和降钙素鼻喷雾剂(Miacalcin
®)。
但我不确定它们对这些病人是否有益。
Reclast和Fosamax是这些药物中半衰期最长的，你能解释一下这对非典型股骨骨折的影响吗?
这些药物会在骨骼中停留多年，福善美可长达10年，然后它们会被循环利用。随着骨骼的分解和重建，药物重新进入循环，继续发挥作用。这可能就是为什么在关于长期使用福善美(阿仑膦酸盐)的非常重要的FLEX试验中，停用福善美5年的女性与继续使用福善美10年的女性在10年有相同的骨折风险。
这对他们来说是件好事。但这意味着，如果药物对一些患者产生了负面影响，那么在停药后，这个问题会持续多年。我们不知道停药后多久发生非典型股骨骨折的风险仍然存在，但有些患者一条腿发生非典型股骨骨折，当时停药，但两年后另一条股骨骨折。
显然，这种风险还会持续一段时间。
对于没有储存在骨骼中或储存时间较短的药物，风险可能更小。
最后，你对那些正在服用双膦酸盐的人，正在考虑服用其中一种的人或已经患有AFF的人有什么建议吗?
对于那些服用双膦酸盐并从中受益的人，我建议在4-5年后停止服用，除非你的医生认为如果你停止服用，你有特别高的骨折风险。如果你的骨密度下降，以后还可以继续锻炼。认识到切换到不同的双膦酸盐不会消除AFF的风险;这些发生在服用双膦酸盐而非阿仑膦酸盐的人身上。对于骨质疏松症，也有其他的选择，如福泰欧。如果你已经服用了几年的双膦酸盐，并出现了持续的大腿或腹股沟疼痛，请去看医生，以确保你的股骨没有应力性骨折;记住x光片通常不会显示应力性骨折。如果你确实发生了非典型股骨骨折，停止使用双膦酸盐，并要求评估你的另一侧股骨是否可能发生应力性骨折，特别是如果你的另一侧大腿出现或出现疼痛。对于那些打算开始服用双膦酸盐的人，我不会仅仅根据你的骨密度(t评分)或年龄或绝经状态来做出决定，而是根据FRAX问卷确定的风险来做出决定。
＿
＿
感谢施耐德博士关于非典型性股骨骨折的精彩采访;你在这方面的专业知识将对那些遭受这种伤害的人有很大的帮助。
如果有人想加入施耐德博士的在线支持小组，你可以通过以下方式联系她:jennifer@jenniferschneider.com
施耐德医生在药监局面前的证词可在FDA 2011年9月听证会的pdf中访问。
要看施耐德博士的证词，把她的名字输入搜索框，就会在几个不同的页面上显示她的证词。
这份文字记录很长，所以使用搜索功能更容易找到她的证词。
＿
＿
＿
＿
